Sol·licita canguratge Hospital de Palamós

Sol·licitud de canguratge a l’Hospital de Palamós
Solicitud de canguraje en el Hospital de Palamós
Request a babysitter in Palamós hospital

Selecciona data | Selecciona una fecha | Select a date *

Selecciona hora d'arribada | Selecciona hora de llegada | Select arrival time *

Durada aproximada | Durada aproximada | Approximate duration *

Correu de contacte | Correo de contacto | Email *

Entra el teu correu de contacte principal

Dades de l'infant | Datos del/de la menor | Details of the child

1	Nom de l'infant \| Nombre del menor \| Child's name * Cognoms de l'infant \| Apellidos del menor \| Child's surname * Data de Naixement \| Fecha de nacimiento \| Date of birth * DD/MM/AAAA Gènere \| Género \| Gender * L’infant té necessitats educatives especials? \| ¿El niño tiene necesidades educativas especiales? \| Does the child have special educational needs? SíNo Observacions \| Observaciones \| Observations
1	Nom de l'infant \| Nombre del menor \| Child's name * Cognoms de l'infant \| Apellidos del menor \| Child's surname * Data de Naixement \| Fecha de nacimiento \| Date of birth * DD/MM/AAAA Gènere \| Género \| Gender * L’infant té necessitats educatives especials? \| ¿El niño tiene necesidades educativas especiales? \| Does the child have special educational needs? SíNo Observacions \| Observaciones \| Observations

Persona referent | Persona referente | Parent o guardian

1	Nom i cognom \| Nombre y apellidos \| Name and surnames * Gènere \| Género \| Gender * Email No cal omplir si és el mateix que el correu de contacte principal Telèfon de contacte \| Teléfono de contacto \| Contact number * Municipi \| Municipio \| City *
1	Nom i cognom \| Nombre y apellidos \| Name and surnames * Gènere \| Género \| Gender * Email No cal omplir si és el mateix que el correu de contacte principal Telèfon de contacte \| Teléfono de contacto \| Contact number * Municipi \| Municipio \| City *

Motiu pel qual es sol·licita el servei | Motivo por el cual se solicita el servicio | Reason for which the service is requested *

3. Autoritzacions

Drets d’imatge. Permetre captació de la imatge o de la veu. (Difusió interna o pública)

SíNo

Cessió de dades/correu electrònic

SíNo

Rebre informació o activitats relacionades amb el servei

SíNo